中国典型生产安全事故（304）北京大兴“11.18”重大火灾事故
2017年11月18日18时09分左右，大兴区西红门镇新建二村一幢建筑发生火灾，事故造成19人死亡、8人受伤。
一、事故基本概况
事发建筑位于大兴区西红门镇新康东路南段东侧，鼎业路以南约230米、西红门镇新建一村村委会西北方向约60米处。事发建筑未取得公安机关依有关规定编制的门楼牌地址。
事发建筑为砖混结构（彩钢板顶），东西长82米、南北宽75米，占地面积6150平方米，建筑总面积为19558.58平方米。事发建筑分为地上和地下两部分，地上部分二层、局部三层，整体呈“回字形”结构。外围建筑一层为底商，二层西侧和北侧为聚福缘公寓（共103个房间）。事发建筑内共有单位26家（4家取得营业执照、22家无营业执照）。地下部分共一层，为在建中型冷库。事发建筑系集生产、经营、储存、住宿于一体的“多合一”建筑。
图1 事发建筑布局示意图
二、事故发生经过
2017年11月13日，王华派众义乐公司工人杨玉昌等人进行压缩机调试，由于容量不足导致原有变压器保险烧断。当日，樊兆田租用了事发建筑外东北侧变压器，并安排李波等人将配电室内连通地下冷库的电缆拆下，用铝芯旧电缆接到该变压器并装上电表。
11月16日，王华安排工人继续调试设备，期间变压器处电表烧坏。杨武昌建议樊兆田更换一400安培的断路器和电表，随后双方工人购买并由樊兆田安排李波更换了电表和断路器。
11月18日，李波让王震将变压器处电缆穿过电表互感器，发现电表反转，即将电表处两根电源线调换位臵以使电表正常运行，后发现制冷压缩机出现反转情况，随即又将压缩冷凝机组总配电箱处的两根电源线调换位臵，以使压缩冷凝机组正常运行。当日9时，众义乐公司作业人员张勇、韩彪到3号冷间内更换铝排管过滤器，期间进行了焊接作业和机组供电调试，10时42分关门离开，离开时冷库设备间内西侧压缩冷凝机组（ZYL-/160HP型,控制1、2、3号冷间）处于运行状态。至3号冷间爆燃，期间无人进入冷库。
通过查证监控录像显示，11月18日17时01分49秒至18时09分18秒，3号冷间制冷机组控制箱运行灯、电源灯频繁闪烁、熄灭；18时09分16秒，3号冷间东门下方有烟冒出；18时09分18秒至10分04秒，3号冷间控制箱运行灯熄灭、运行灯微弱闪烁熄灭11次；18时10分08秒，3号冷间东门被爆燃冲击波冲开，烟气冲出后现场发生多次爆燃；18时11分17秒，聚福缘公寓东北侧楼梯处有大量烟气出现；18时11分28秒，地下冷库西侧通往地面的坡道出口卷帘门外冒出大量烟气，随后8秒内出口门廊内出现不少于2次的爆闪强光；18时11分42秒，聚福缘公寓西南侧楼梯间涌入大量烟气。视频显示,事故产生的烟气从聚福缘公寓东北侧、西南侧出入口大量涌入，期间可见有人逃生。
三、事故救援情况
2017年11月18日18时15分至18时49分，“110”接警中心、“119”消防指挥中心先后接到11名群众的报警电话，消防部门立即调派孙村、西红门等14个消防中队、34部消防车、188名消防官兵到场处臵，27部急救车、2部挖掘机、5部洒水车到场协助。
消防力量到达事故现场后，组织6个内攻搜救组深入现场内部逐层、逐间搜救被困人员；组成3个灭火攻坚组，强行攻入烟气浓重的地下冷库。后续增援力量到场后，从东、西两个方向展开总攻，21时06分，地下冷库烟气浓度降低，现场无明火。其间，共疏散救出被困人员73名，其中19人死亡。此次火灾伤亡人员均系聚福缘公寓住户或访客。经核实，死亡人员所处救援位臵均位于聚福缘公寓二层。其中，东北侧楼梯间附近3人，西北侧疏散通道附近3人，西南侧疏散通道附近3人，北侧多个房间内6人，西侧一房间内4人。经北京市公安司法鉴定中心鉴定，19名死者均系一氧化碳中毒死亡。
四、事故原因分析
事故直接原因：地下冷库制冷设备在调试过程中,被覆盖在聚氨酯保温材料内为冷库压缩冷凝机组供电的铝芯电缆电气故障造成短路，引燃周围可燃物；可燃物燃烧产生的一氧化碳等有毒有害烟气蔓延导致人员伤亡。
事故间接原因：1.违法建设、违规施工、违规出租，安全隐患长期存在。2.镇政府落实属地安全监管责任不力，对违法建设、消防安全、流动人口、出租房屋管理等问题监管不力。3.属地派出所、区公安消防支队和区公安分局针对事发建筑的消防安全监督检查不到位。4.工商部门对辖区内非法经营行为查处不力。
五、事故责任追究
事故发生后，市纪委、市监委会同大兴区纪委、区监委对火灾事故涉及单位和部门的监管责任与履职情况开展调查。
经调查，大兴区政府副区长杜志勇作为全区分管安全工作的主管领导，对安全生产日常检查把关不严，督查整改不力，对该事故负有领导责任。市纪委、市监委已对杜志勇进行立案调查，暂停其副区长职务。大兴区西红门镇党委书记郑亚君负责领导镇党委全面工作，对该事故负有领导责任；镇长司文韬主持镇政府全面工作，作为全镇安全工作第一责任人，抓安全生产履职不到位，对该事故负有领导责任。大兴区纪委、区监委决定，对郑亚君予以立案调查，暂停其镇党委书记职务；对司文韬予以立案调查，暂停其镇长职务。
大兴区纪委、区监委对火灾事故应负直接责任的西红门镇安全科科长李建华、西红门镇安全科检查三队队长马庆立，分管安全工作的西红门镇党委委员杨学叡、镇社保所所长刘庆楠、镇长助理马连义以及新建二村党支部书记、村主任郑淑芝，原党支部书记杨占林，党支部副书记孙志远，村委委员兼村安全员郑宝良，村委委员马全新10人予以立案查处。
六、事故主要教训
严格落实属地责任，坚决查处违法建设，狠抓消防安全隐患排查治理，加强流动人口和出租房屋管理，严格查处非法违法经营行为。
